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申请日期：
临沂市食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请鲜奶吧经营的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。
三、经营场所面积，是指与乳品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括乳品处理区面积、非乳品处理区面积和就餐场所面积。
四、 “申请经营项目”：鲜奶吧经营。
五、附申报资料：
（一）名称预先核准证明；畜牧兽医出具的《临沂市“鲜奶吧”奶源直供单位（奶站、牧场）资格审查意见书》；
（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
（三）符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料；
（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况；
（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
（六）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流、物流、设备设施位置等）；
（七）符合山东省《餐饮服务许可管理办法》实施细则第八条规定的食品安全规章制度；
（八）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；
（九）生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；
（十）不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的说明材料；
（十一）属委托办理的，提供委托代理人的资格证明，包括法定代表人（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；
（十二）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。
| 申请人 | |||
| 地址 | |||
| 电话 | 传真 | ||
| 邮箱 | 其他联系方式 | ||
| 法定代表人 | 法定代表人手机 | ||
| 负责人 | 负责人手机 | ||
| 业主 | 业主手机 | ||
| 委托代理人 | 委托代理人手机 | ||
| 职工人数 | 应体检人数 | ||
| 就餐座位数 | 经营场所面积 | ||
| 申请经营项目： 类型：□鲜奶吧经营 其他： |
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| 保 证 申 明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 |
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